美国儿童疫苗接种时间表，中美加免疫程序差异，常用疫苗中英文对照

宝宝从小按官方建议接种疫苗，可以有效地预防相关的传染病，保障健康。而由于各个地区流行多发的疾病种类不一样，不同地区建议接种的疫苗种类也会有所不同，有时候出国旅行前医生也会建议接种额外的疫苗就是这个原因。

如果宝宝在美（中）国出生，又要去中（美）国生活一段时间的话，爸爸妈妈就要考虑宝宝疫苗的衔接问题了。今天Rain跟大家一起来做做美国、中国、加拿大免疫程序的功课。

美国儿童疫苗接种时间表

首先来看看美国CDC官方推荐的0-6岁疫苗接种程序，有兴趣的朋友可以戳CDC官网了解各个年龄段应该接种的疫苗。

在美国，只要有医疗保险，保险对政府推荐接种的疫苗通常都是100%报销的；而未满19岁的青少年儿童如果因为家庭经济能力没有医保，可以向美国政府申请援助，Vaccines for Children (VFC)就是确保青少年可以接种免疫的福利项目。

点此查看中文版大图>>

点此看大图>>

一般来说，美国孩子18岁前已经将那些重要的疫苗都打全了，19岁以后，也就是每年打flu shot流感针，每10年补打一次Td破伤风针；另外医生也会建议怀孕女性在孕期打一针Tdap以及流感；50岁以上的老年人还推荐打带状疱疹疫苗（RZV），65岁以后再打一剂肺炎疫苗。

加拿大儿童疫苗接种时间表

加拿大各省接种的疫苗种类和时间可能会有所差别，比较复杂一点，具体可以看官网总结>>

另外还有个比较方便的分地域0-6岁以及1年级至12年级（6-7岁至17-18岁）的免疫程序查询工具>>

以下以BC省为例：

点此看大图>>

可以看出加拿大跟美国的疫苗接种类似，但使用了好几款的联合疫苗，相当于少打了好几针；另外加拿大孩子1岁或之前还会接种C群流脑结合疫苗（MenC）；但是甲肝疫苗（Hep A）不在加拿大常规免疫内。

中国儿童免疫程序表

而中国0-6岁儿童必须要打的第一类疫苗则有以下这些，以下是国家卫生计生委疾病预防控制局2021年最新公布的儿童免疫程序表：

以上这些疫苗是第一类疫苗，也就是中国政府免费向公民提供的疫苗，另外还有可以由公民自愿、自费接种的第二类疫苗，也就是国内现在只要出钱也可以打得到的疫苗，如《广东省第二类疫苗接种建议（2019年版）》：

点此看大图>>

中美免疫程序差异

对比中美表格，可以看出19岁之前中国、美国都打的疫苗有以下这些：

• 乙肝疫苗（HepB）
• 脊灰疫苗（IPV）
• 百白破疫苗（DTaP）
• 麻腮风疫苗（MMR）
• 甲肝疫苗（HepA）

美国打中国不打的疫苗则有以下这些：

• 轮状病毒（RV）
• B型流感嗜血杆菌（Hib）
• 13价肺炎球菌结合疫苗（PCV）
• 水痘疫苗（Varicella）
• 流感疫苗（Influenza）
• ACWY群流脑疫苗（MenACWY）
• HPV疫苗

中国打美国不打的疫苗则有：

• 卡介苗（BCG）
• 乙脑疫苗（JE）
• A群流脑疫苗（MPSV-A）
• A群C群流脑疫苗（MPSV-AC）

该按照美加的还是中国的免疫步骤？

如之前就已经提过的，每个地区流行多发的疾病并不一样，在美国很罕见没有引起重视的病菌，不代表在中国也可以忽略，反之亦然。所以如果要在一个地方生活的话，通常是按照当地卫生部门的建议来接种会更加安全，尤其是免疫系统不成熟、抵抗力弱的婴儿及儿童。

另外还有就是如果孩子要在美国上学的话，每个州都有立法规定一定要打的疫苗，除非有医疗、宗教或哲学方面的豁免（各地法律要求不同）。例如某Rain所在的俄勒冈州就有明确的要求哪个年龄段要打哪些疫苗，每种疫苗要求打过多少剂，爸爸妈妈准备好疫苗记录本本很重要。

另外，如果遇上因为来美国或回中国导致疫苗打了一半未完成整个程序的情况，建议与两边儿医商量。因为疫苗推荐接种年龄段其实还是比较灵活的，在最佳接种年龄段以外，还有最小适用年龄、接种剂次最短间隔时间、以及错过了可以补种的时间，所以对于短期旅游的情况可以问问是否可以提早打或者推迟打，儿医对于疫苗接种的衔接应该会比较熟悉，因为他们是专业的。

另外如果宝宝在美国先打了一部分疫苗还没完成接种程序就要回中国生活，爸爸妈妈也可以考虑选择自费的第二类疫苗完成整套接种程序。记录好宝宝之前打过的疫苗种类与接种日期，与新儿医沟通，该怎么衔接他们可以作出最专业的建议。

中美疫苗种类差异

卡介苗（BCG）

卡介苗一向争议比较大，因为美国不接种，而接种卡介苗后皮试测试结核病（TB）会显示阳性，所以有爸爸妈妈担心以后宝宝再要进入美国生活或许会有麻烦。另外，可能还有人听说过卡介苗免疫效果不好，疫苗还不安全的传闻，很多爸爸妈妈可能会考虑干脆不打了。不过某Rain在世界卫生组织官网上看到如下说明：

卡介苗（BCG）问世已有 80 年，是目前使用最广泛的疫苗之一；在将 BCG纳入儿童计划免疫的国家，BCG 在新生儿和婴儿中的接种率达到了 80%以上。BCG 对儿童期脑膜炎和播散性 TB 具有可靠的保护效果，但不能预防原发性感染，更重要的是不能预防肺部潜伏感染的复燃，而后者正是结核分枝杆菌在人群中传播的主要来源。因此，BCG 接种对于控制 Mtb 传播的效果是有限的。

......

据 WHO估计，2001 年全球约有 1600 万~2000 万 TB 病例，每年会出现 800 多万新发病例，死亡 180 多万人。多数新发病例和死亡病例出现在发展中国家，在这些国家中感染通常发生在儿童。在疾病负担较高的国家，每年儿童期 TB 感染率约为0.5%~2%。儿童期 TB 死亡病例通常是由结核性脑膜炎或播散性 TB 所致。

而WHO对卡介苗的建议是：

在 TB 疾病负担较高的国家，在所有婴儿出生后应尽快接种单剂 BCG。BCG 发生严重副作用极其罕见，即便在无症状的 HIV 阳性婴儿中也是如此。因此，所有健康新生儿都应接种 BCG，即使是在 HIV 呈地方性流行的地区。

至于TB皮试阳性在美国生活有多麻烦？某Rain当初是跟父母移民过来的，有绿卡，刚来美国的时候全家皮试阳性都被要求拍胸片确认，某Rain跟爸爸没事，但妈妈的X光片显示有阴影，卫生部门的人认为可能曾经感染过结核但已经自己好了的那种，不过为了确保没问题又专门开了药让妈妈吃。这就是我记忆中唯一一次遇到的麻烦，之后某Rain上学找工作再没被问过类似的问题，即使回中国、去其他国家出入境都再没有被问到过。小伙伴们有过其他的经验吗？

粉丝@盆栽很宅 分享：如果皮试会出现假阳性又不想拍X光的话，可以要求做血液测试Quantiferon TB Test。【某Rain搜索了一下最新一代测试全称叫：QuantiFERON-TB Gold In-Tube，已获FDA认可，但是对于5岁以下小孩，CDC认为皮试依然是优先检测方式。】

脊灰疫苗：IPV vs OPV

中国某些疫苗用的也跟美国稍微有点区别，例如脊灰疫苗，美国统一都是IPV灭活疫苗；而中国现在则是第一、二剂采用IPV灭活疫苗，第三剂采用OPV口服脊灰减毒活疫苗。不少爸爸妈妈都被一些由于打了活疫苗反而感染小儿麻痹的个别情况的报道吓怕了。根据WHO的介绍：

不同的脊灰疫苗各有优缺点。口服活疫苗虽然安全有效，但在极个别情况下，减毒活疫苗中的病毒可引起麻痹。在采用口服活疫苗的国家，脊灰疫苗相关病例的发生概率约为每年2-4例/百万出生队列。

脊灰疫苗相关病例（VAPP）在有免疫缺陷者中更为多见。灭活脊灰疫苗不会引起脊灰疫苗相关病例，但灭活脊灰疫苗在肠道中仅能诱导出极低水平的免疫力。因此，当灭活脊灰疫苗接种者感染脊灰野病毒时，病毒仍可在肠道中增殖并经粪便排出，使得病毒在人群中继续循环的危险依然存在。

当多个国家仍有脊灰野病毒、并存在向中国等无脊灰地区输入的风险时，世卫组织仍建议中等或低收入国家提供口服脊灰疫苗。由于口服脊灰疫苗为活病毒疫苗，被接种者排出的病毒可免疫其接触者，从而使更多的人对脊灰免疫。口服脊灰疫苗更便宜，更易接种，是出现输入性脊灰野病毒时的首选疫苗。

可以理解为，IPV和OPV对接种者自身的免疫都非常有效，但是使用OPV的优势在于还可以防止接种者自己不生病但仍可能传染其他人的情况。中国现在第一剂使用IPV，之后再用OPV，相信也可以大大降低接种者感染脊灰疫苗里的活病毒的风险。

轮状病毒疫苗：美国 vs 中国

轮状病毒在全球范围内都是5岁以下幼儿患上严重肠胃炎、严重腹泻呕吐的主要原因。美国现时市面上有两种轮状病毒疫苗：Rotarix（RV1），单价口服减毒活疫苗，分别在宝宝2个月和4个月时各1剂；RotaTeq（RV5），5价口服减毒活疫苗，分别在2月、4月、6月时各1剂。根据CDC介绍，接种轮状病毒疫苗的小孩10个有9个能预防轮状病毒引起的严重疾病，10个有7个可以预防轮状病毒引起的疾病。而接种RV疫苗可能会出现的副作用则包括轻微短暂的腹泻呕吐，另外还有可能会轻微增加宝宝患上肠套叠的风险（风险估算为10万分之一至2万分之一之间）。疫苗相关的肠套叠问题通常发生在接种第一剂或第二剂后的一周以内，宝宝会因为肚子痛哭闹，例如宝宝可能会将脚曲起来往胸前贴、一个小时内哭闹多次、多次呕吐、出现便血等等。

WHO 建议，所有国家均应在国家免疫规划中纳入供婴儿使用的轮状病毒疫苗。WHO 强烈建议腹泻性疾病所致死亡占 5 岁以下儿童死亡 10%及以上的国家引进轮状病毒疫苗。

而中国使用的轮状病毒疫苗则是国产的罗特威，这是单价的口服减毒活疫苗，适用于2个月到3岁之间的婴幼儿，需要每年接种1剂。但由于这种疫苗只在中国上市，并且属于自费疫苗，所以暂时关于疫苗的有效性和安全性的评估都不够详尽，需要更多的数据支持，但目前的研究还是认为接种疫苗有一定的保护效果的。

肺炎疫苗：PCV13 vs PPV23

市面上用于预防肺炎球菌的疫苗主要有两款，13价肺炎球菌多糖结合疫苗（PCV13）和23价肺炎球菌多糖疫苗（PPV23），两者有什么不同呢？

PCV13是比较新型的疫苗，初生婴儿就可以使用，美国建议的具体接种年龄段为2个月、4个月、6个月和12-15个月。

PPV23其实美国也是有的，叫PPSV23，不过这种旧式疫苗在美国是建议给2岁以上的高危人群接种的，虽然23价包含的菌种类型比13价的要多，但是这种疫苗对于幼儿免疫效果不好，所以只推荐给2岁以上使用。而WHO的资料显示：

2008 年，全球约有 880 万名 5 岁以下儿童死亡；据世卫组织估算，其中约47.6 万名（333,000～529,000）死于肺炎球菌感染。发展中国家肺炎球菌感染的发病率和死亡率远高于工业化国家，其中大多数死亡发生在非洲和亚洲。

......

平均来看，75%的侵袭性肺炎球菌病例和 83%的肺炎球菌性脑膜炎病例发生于 2 岁以下儿童，但差异很大；此外，2 岁以下儿童不同年龄组的病例分布也存在较大差异。8.7%～52.4%的肺炎病例发生于 6 月龄以下的婴儿。侵袭性肺炎球菌病的病死率（CFR）很高；在发展中国家，脓毒血症的病死率达 20%，而脑膜炎的病死率达 50%。幼龄婴儿中死亡率最高。

由此看来，2岁以下的婴幼儿有机会接种PCV13疫苗的话还是选择接种更有保障些。

美国还有PCV15和PCV20 15价和20价肺炎疫苗，是给19岁或以上、未接种过PCV13的人士使用的，可选择注射一针PCV15然后一针PPSV23，或者注射单剂PCV20。

流脑疫苗：结合疫苗 vs 多糖疫苗

脑膜炎奈瑟菌（N. meningitidis）简称为脑膜炎球菌（meningococcus），是流行性脑脊髓膜炎（简称流脑）的病原菌。即使配合治疗，流脑病死率为10-15%，而流脑存活患者中也有10-20%会有后遗症，通常1岁以下婴儿和16-23岁的青年都属于高危人群。据CDC说明，至少有12种类型的血清群的脑膜炎奈瑟菌，而其中A、B、C、W和Y群导致最多的脑膜炎球菌病。

美国有MenACWY 4价结合疫苗或者MPSV4 4价多糖疫苗可以预防A、C、W和Y等4种血清群的脑膜炎奈瑟菌，另外还有专门的B群流脑疫苗。美国现时推荐常规接种程序为11-12岁接种第一剂MenACWY 4价结合疫苗，16岁接种第二剂加强；如果有A、C、W、Y群流脑疫情爆发的话，MenACWY也可以用于2个月-10岁的婴儿及儿童；MPSV4 4价多糖疫苗则建议用于55岁以上人士；打MenACWY出现轻微副作用（例如针口附近肌肉发红酸痛）的几率比打MPSV4高；如果有B群流脑疫情爆发，B群流脑疫苗可用于10岁以上人士。

可以看到ACWY群的流脑疫苗分为两类：Meningococcal conjugate vaccine流脑结合疫苗，美国疫苗缩写是Men，后面跟对应种类，例如美国现在使用的MenACWY；另外还有Meningococcal polysaccharide vaccine流脑多糖疫苗，缩写是MPSV。根据WHO的文件描述：

绝大多数流脑发病和死亡病例是由A群、B群和C群脑膜炎球菌引起的。......在世界大多数地区，Y群和W135群致病相对少见，但是最近美国报道了Y群流脑的地方性流行。

目前国际市场上的流脑多糖疫苗对2岁及以上人群安全有效，建议用于2岁及以上特定高危人群的常规接种。

A群多糖疫苗对2岁以下儿童的免疫原性较差、保护期短，C群多糖疫苗对2岁以下儿童不产生免疫性。因此，A群和C群多糖疫苗一般不用于婴儿的常规免疫接种。

虽然A群流脑多糖疫苗即使在幼儿也可诱导产生抗体和免疫记忆，但幼儿需要接种2针含A群流脑多糖的疫苗，以产生足够的抗体滴度；如果不再给与加强接种，这样的抗体滴度会在18个月内下降至临界水平。儿童满5岁前，至少需要接种4次，以保证达到保护性抗体水平。

而的C群结合疫苗即使在很小的儿童也安全有效。

中国现时第一类疫苗里建议在宝宝6个月和9个月时接种A群多糖疫苗，3岁和6岁时接种A+C群多糖疫苗；而自费则可以选择A+C群结合疫苗或者ACWY群多糖疫苗，个人认为经济能力许可下，2岁以下选择效果更好的A+C群结合疫苗会更好些，而ACWY群多糖疫苗也会比AC群多糖疫苗覆盖更全面。

B型流感嗜血杆菌疫苗（Hib）

美国加拿大都订入常规免疫的Hib疫苗，在中国只属于第二类，那么这个B型流感嗜血杆菌到底是什么？根据WHO介绍：

B型流感嗜血杆菌是一种革兰氏阴性杆菌，可引起脑膜炎和急性呼吸道感染，主要发生在儿童身上。无论在发达还是发展中国家，它都是导致幼儿罹患非流行性脑膜炎的重要原因之一，往往会有严重的神经系统后遗症，即便可迅速服用抗生素。在发展中国家，流感嗜血杆菌也是导致儿童罹患肺炎的一个主要原因。其他重要的、但不常见的流感嗜血杆菌疾病的临床表现形式包括会厌炎、骨髓炎、化脓性关节炎和败血症。

而WHO对Hib疫苗接种的立场则是：

接种疫苗仍然是预防 Hib 疾病的唯一有效手段；且由于 Hib 已对越来越多的抗生素产生耐药，接种疫苗尤有必要。

鉴于 Hib 结合疫苗具有可靠的安全性和效力，世卫组织建议所有婴儿免疫规划均应纳入 Hib 结合疫苗。

中国的第二类疫苗里面，Hib有单独疫苗，也有流脑-Hib混合疫苗、百白破-Hib四联疫苗或者百白破-Hib-IPV五联疫苗。结合之前的接种程序比较，在中国百白破和脊灰都是必打的，那么不考虑价格因素的话（因为某Rain对国内疫苗价格没概念），选择接种五联疫苗既可以覆盖比较全面的疫苗保护，又可以使用更加安全的IPV灭活脊灰疫苗，更可以少打几针，可谓一举三得。

HPV疫苗：Cervirax vs Gardasil vs Gardasil-9

相信很多女性会对HPV疫苗有更多的了解，因为这是人们俗称的“子宫颈癌疫苗”。其实这种疫苗不仅仅适用于女性，男性也适用。因为HPV 是最常见的性传播感染 (STI)，几乎每个人一生中都不可避免会染上至少一种HPV病毒，虽然绝大多数人感染后并无症状，而且病毒会在2年内自然消失。然而，也有一些高危的HPV病毒（常见有16、18型）感染持续时间会更长，并且可能引起女性的宫颈癌、阴道癌和外阴癌；男性的阴茎癌；以及肛门癌、咽喉癌等癌症；而另一些低危的HPV病毒（常见有6、11型）则可以导致生殖器疣等不致命的问题。而临床结果证明HPV疫苗对由相关HPV病毒引起的宫颈癌和生殖器疣的预防效果接近100%，新的9价疫苗除了对之前4种疫苗相关HPV病毒有同样效果外，对新增的5种HPV病毒引起的癌症预防效果高达97%。

在美国，HPV疫苗属于青少年推荐接种的疫苗，推荐接种年龄在11-12岁，但27岁以下、如果未接种过的人士也建议补种；而如果小孩有被性侵的经历，疫苗最小适用年龄是9岁。今年美国改变了HPV免疫程序，9-14岁只需要接种两剂，相隔6-12个月，因为研究数据表明接种两剂已经足够有效；而15岁或以上才开始接种第一剂疫苗，或前两剂疫苗相隔时间少于5个月，或免疫力低下的人群依然建议接种三剂。有兴趣了解更多关于HPV疫苗信息的可以点击CDC官网>>

市面上的HPV疫苗有3种：

• Cervarix 2价疫苗，可预防最常见的16和18型高危HPV感染，预防宫颈癌等癌症；
• Gardasil 4价疫苗，除了16和18型以外，还可预防最常见的6和11型低危HPV感染，可预防癌症以及生殖器疣等疾病；
• Gardasil-9 9价疫苗，可预防6、11、16、18、31、33、45、52和58等共9种HPV病毒，覆盖面最全。

美国现已全面使用Gardasil-9 9价疫苗。中国9价HPV疫苗于2018年也已获批上市，不过是自费疫苗。如果小伙伴们有美国的医疗保险，又在建议接种年龄以内（女性26岁或以下，男性21岁或以下），是可以免费接种HPV疫苗的，建议小伙伴们不要错过这项福利！27岁-45岁人士如果之前从未接种过HPV疫苗，也可以向家庭医生咨询要求。

粉丝@Yuuuuuuuuw 分享：大部分HPV校医院就可以打。

粉丝@读书都是不减肥的 和 @saricat 分享：没有医保的话可以去当地卫生部门（Department of Public Health）咨询，或许会有免费或低收费疫苗服务提供，而且不要求绿卡或公民身份。

疫苗中英文对照表

常用疫苗中英文对照表
疫苗中文名称	英文（简称）	可预防疾病
乙肝疫苗	Hepatitis B vaccine（HepB）	乙型肝炎
甲肝疫苗/甲肝灭活疫苗	Hepatitis A vaccine（HepA/HepA-I）	甲型肝炎
甲肝减毒活疫苗	Live attenuated hepatitis A vaccine（HepA-L）
甲乙肝疫苗	Combined hepatitis A and hepatitis B vaccine（HepAB）	甲型肝炎和乙型肝炎
卡介苗	Bacillus Calmette–Guérin vaccine（BCG）	结核病，结核性脑膜炎等
脊灰减毒活疫苗	Oral Poliovirus vaccine（OPV）	脊髓灰质炎/小儿麻痹症
脊灰灭活疫苗	Inactivated Poliovirus vaccine（IPV）
百白破疫苗	Diphtheria Tetanus Pertussis vaccine（DTP）	百日咳、白喉、破伤风
无细胞百白破疫苗	Diphtheria and tetanus toxoid with acellular pertussis（DTaP）用于7岁以下
	Tetanus, Diphtheria, Pertussis vaccine（Tdap）用于7岁及以上的加强针
白破疫苗	Diphtheria and Tetanus toxoids vaccine（DT）用于7岁以下	白喉、破伤风
	Tetanus, Diphtheria vaccine（Td）用于7岁及以上的加强针
轮病疫苗	Rotavirus vaccine（RV/RVV）	由轮状病毒感染引起的肠胃炎
b型流感嗜血杆菌结合疫苗	Haemophilus influenzae type B vaccine（Hib）	脑膜炎、肺炎和会厌炎
麻腮风疫苗	Measles Mumps and Rubella vaccine（MMR）	麻疹、流行性腮腺炎、风疹
水痘疫苗	Varicella vaccine（VAR）	水痘
23价肺炎球菌多糖疫苗	Pneumococcal Polysaccharide Vaccine（PPSV23）	因肺炎球菌引起的肺炎、脑膜炎等严重疾病
13价肺炎球菌结合疫苗	Pneumococcal Conjugate Vaccine（PCV13）
流感疫苗	Influenza vaccine（Influenza）	流行性感冒
人乳头瘤病毒疫苗	Human Papillomavirus vaccine（HPV）	由常见HPV病毒引起的子宫颈癌、尖锐湿疣等疾病
双价人乳头瘤病毒疫苗	Bivalent HPV vaccine（2vHPV）
四价人乳头瘤病毒疫苗	Quadrivalent HPV vaccine（4vHPV）
九价人乳头瘤病毒疫苗	9-Valent HPV vaccine（9vHPV）
ACWY群流脑结合疫苗	Meningococcal conjugate vaccine（MenACWY/MCV-ACWY）	流行性脑脊髓膜炎
B群流脑疫苗	Serogroup B meningococcal vaccine（MenB）
流脑多糖疫苗	Meningococcal Polysaccharide vaccine（MPSV）
乙脑减毒活疫苗	Live attenuated Japanese Encephalitis vaccine（JE-L）	流行性乙型脑炎
乙脑灭活疫苗	Inactivated Japanese Encephalitis vaccine（JE-I）
肠道病毒71型灭活疫苗	Inactivated Enterovirus 71 Vaccine（EV71）	手足口病
狂犬病疫苗	Rabies vaccine（Rabies）	狂犬病
伤寒疫苗	Typhoid fever vaccine（Typhoid）	伤寒
黄热病疫苗	Yellow fever vaccine（YF）	黄热病
霍乱疫苗	Cholera vaccine（Cholera）	霍乱
四联疫苗	Quad-components Vaccine（DTaP-Hib）	百日咳、白喉、破伤风、以及由b型流感嗜血杆菌引起的脑膜炎、肺炎、心包炎、菌血症、会厌炎等疾病
五联疫苗	Penta-components vaccine（DTaP-IPV-Hib）	白喉、百日咳、破伤风、b型流感嗜血杆菌引起的脑膜炎、肺炎、心包炎、菌血症、会厌炎和脊髓灰质炎

注：本文内容仅作参考，具体请以实际情况以及专业人员的意见为准，信息如有出入请以最新公布的官方信息为准。

希望这篇文章对大家有帮助，另外欢迎更多有经验的爸爸妈妈来分享一下自己的经验和心得。

本文由爱做功课的Rain原创，资料来源 cdc.gov，phac-aspc.gc.ca，nhfpc.gov.cn，www.wpro.who.int 等网站，商业机构及媒体平台未经许可不得转载，否则将进行追究。文中部分图片转自网络，版权属于原作者。封面图 via Shutterstock