美国口腔保险的入门保姆级介绍

湾区牙医Dani 9067 浏览 2021-09-09 更新 2021-09-08 发布

我在工作中发现大部分病人对自己的保险还是不太了解，自己的保险有多少额度（annual max)，哪些治疗能cover，cover的%是多少，这些问题大部人还是没有概念的，也自然不清楚自己要付多少钱。所以在听到医生说需要做这个，做那个的时候，往往胃部略有不适，心中一阵惶恐。虽然我们的诊所在做任何治疗之前都会和病人详细解释treatment plan和价格明细，只有病人同意我们才会开始。但是如果病人对保险有一定了解，沟通起来会更方便。

在这里介绍一下美国的牙科保险。主要来聊聊以下的问题：

有哪些种类的保险？

如何估计自己的out of pocket？

如果你在选购牙科保险，哪种最适合你？

如何才能最大程度的利用自己的保险？

🦷常见的牙科保险类型

最常见的有2种类型的牙科保险，PPO和HMO，很多州还有一种针对低收入人群的保险DentiCal(Medicare-dental)，俗称白卡，这个我也会讲到。

1. PPO

PPO是现在最常见的保险，一般的私人诊所会都接受PPO保险，病人也可以自由选择自己的牙医，这方面是没有任何限制的。PPO有这样几个特点：

1⃣️每年有最高报销额度，常见的是1000-1500，比较好的也有2000-2500的。很少见到超过2500的。当保险公司的报销金额超过这个额度后，剩下的治疗就都需要自费了。

2⃣️有Deductible，大部分保险一年的deductible是50，家庭一共150. 就是说只有在病人自己付完$50之后保险才开始报销。

3⃣️Copay。copay指的是病人需要负担的部分，如果补牙的copay是20%，就是说保险付80%，病人自己付20%。要注意的是这里20%的基数是保险公司自己的allowed amount，以补牙为例，医生的收费是300，保险公司自己的allowed amount是$240, 那保险只会付80% * 240 = 192. 剩下的$108（300-192）就要病人自己付了，如果今年还没有付过Deductible，那自费的部分就是300 - 80% * (240 - 50) = 148.这点很多病人是不了解的。

4⃣️Coverage：通常的牙医治疗按着复杂程度分为以下几类，preventive, restorative, major…

preventive包括一年两次的检查洗牙和x光（不包括pano和CBCT）大部分都是100%报的，而且没有deductible。

Restorative, 主要是补牙和根管，通常报80%，偶尔会看到好的保险报90%，深清通常也属于这一类

Major, 通常就是指牙冠，牙桥和假牙。一般都是报50%

种植牙，正畸这些就需要单独和保险公司确认，并不是所有的保险都有coverage。

5⃣️Limit and Frequency。很多的治疗也不是无限报销的，洗牙检查一年只能报两次。深清一般两年只报一次，同一颗牙的补牙每一到两年报一次，同一颗牙冠3-5年才可以重新做一次。大家也要注意这一点，如果没有达到Frequency的要求，比如你换了牙医，但是一年前的牙冠需要换了，这个治疗就需要自费了（中途如果换过保险还是可以报销的）。

6⃣️In-network provider vs. out-of-network provider. In-network是指牙医和保险公司签了合约，同意采用保险公司规定的价格，这个价格通常会比市场价格低一些。病人的out of pocket会少一点。但我觉得在选牙医的时候还是要以医生的技术和服务为优先，毕竟自己的牙齿以后一辈子就这么一副了，还是不要在这上面省钱了。我见过很多病人一身的行头好几千刀，可到了要给自己牙齿花钱的时候就能省则省，能拖就拖。一口好牙难道不比几个包香么？

2. HMO

第二种保险是HMO，这种保险，病人不能选择自己的牙医，只能去保险指定的诊所。否则病人就只能自费了。能碰到什么样的医生就只能看命了。由于HMO的费用对于诊所也过于不友好，只有很少很少的诊所会加入HMO的network。所以HMO我就不过多展开解释了。

3. 白卡

以加州为例：

最后一种就是加州政府发放的牙科保险Denti-Cal，白卡。这个一般是政府针对低收入人群的一种保险，凡是和政府沾边就不能期望质量了。白卡和HMO类似，也只能去指定的白卡诊所，而且由于白卡的费用太低，接受白卡的诊所很少（我之前在接受白卡的诊所工作时经常看到白卡病人因为很难找到诊所，不得不开车几个小时来看牙），而且都会double甚至triple book一个appointment来确保有足够的production不赔钱，所以白卡的候诊时间非常长，等待两个小时才能就诊是很正常的。而且白卡保险的原则是只cover最低限度的治疗，比如只会cover银汞补牙，只报销拔牙，牙冠要自费等等，如果只想接受保险cover的治疗，治疗质量是无法保证的，大部分还是需要自费的。

估算你的Out of Pocket

对于已经知道自己需要哪些治疗的小伙伴，如果想在看牙医之前对自己的out of pocket 有个大概的估计，可以根据上面提到的copay的计算方法自己算算，Copay可以去自己保险的网站找，治疗的价格可以去FairHealthConsumer根据具体的procedure去查

【查找方法可以参考我的文章“美国牙医收费合理么”】

该买什么样的保险（该避免哪些）

如果你的公司benefit里有牙科保险，一定要确认enrollment，因为很多公司牙科保险不是默认enroll的，如果有额度的选择，尽量选择最高的额度，一个月可能就多花几块钱，但是有时会派上大用场。牙齿就是这样，问题不特别严重，没有烂到根的时候是没有什么感觉的，你们身边一定有这样的朋友，对自己的牙齿自信满满，炫耀自己从来没看过牙医，牙齿还是特别好，仿佛自己被牙仙亲吻过一样。但是细菌必定会用科学狠狠打他们的脸。这些年临床的经验看，如果很久没有看过牙医，那第一次看牙，保险几乎100%会被max out，而且要自费很多。看到帖子的朋友如果超过两年没看过牙医，下次看牙如果医生说你还没有蛀牙，没有牙周问题，留言给我，我诚挚高薪邀请你过来亲身传授我如何护理牙齿。

说回正题，如果你还没有牙科保险，而且很久没看牙了，现在立刻马上去买一份PPO保险，PPO保险对洗牙检查一般都没有wait period，生效之后你可以马上去检查和洗牙，至少了解自己究竟有哪些问题，同时洗牙也会延缓问题的进一步恶化。如果问题很多，再根据你的治疗方案来选择哪种保险最能够帮助你，如果诊所有membership plan，你也可以和保险比较一下，有时侯算上你付的保费，可能选择诊所的会员还更好一些。

有一种保险，它宣称没有wait period，但是coverage是逐年递增，第一年只报10%，第二年30%，只有到了第三年才能达到full benefit，这样的保险感觉真是割韭菜，还不如6个月的wait period。大家可以斟酌一下。

如何最大限度的利用你的保险

如果你的公司提供PPO保险，想我刚才说的，尽量选择最高额度。如果夫妻双方各自的公司都有保险，可以把对方加进自己的family plan，这样每个人都有duel coverage了，如果需要做大的procedure，比如根管牙冠，种植牙，duel coverage会帮你省下不少。

如果自己的治疗会超过今年的额度，在情况允许时，你可以选择在年底做，这样你不仅可以用完今年的额度，很快新一年的额度也可以用了，比如年底的时候我的病人需要做深清和几个补牙，那我年底的时候会先处理比较严重的几颗牙，用完今年的额度，剩下的过几周明年初用新一年的额度做完，这样病人的自费部分就会降到最低。如果问题紧急不能拖延，还是要优先考虑治疗。保全牙齿健康永远是第一位，省钱是第二位。